ENOXAPARINE EG®

Le surdosage accidentel après administration IV, extracorporelle ou SC d’énoxaparine sodique pourrait entraîner des complications hémorragiques. Suite à l’administration par voie orale de doses même massives, il est peu probable que l’énoxaparine sodique soit absorbée.

Prise en charge
Les effets anticoagulants peuvent être largement neutralisés par l’injection IV lente de protamine. La dose de protamine dépend de la dose d’énoxaparine sodique injectée :

• 1 mg de protamine neutralise l’effet anticoagulant de 100 UI (1 mg) d’énoxaparine sodique, si cette dernière a été administrée au cours des 8 dernières heures.
• Une perfusion de 0,5 mg de protamine pour 100 UI (1 mg) d’énoxaparine sodique peut être administrée si l’énoxaparine sodique a été administrée plus de 8 heures avant l’administration de protamine, ou s’il a été déterminé qu’une deuxième dose de protamine est requise.
• Au-delà de 12 heures après l’injection d’énoxaparine sodique, il n’est pas nécessaire d’administrer la protamine.

Cependant, même à des doses élevées de protamine, l’activité anti-Xa de l’énoxaparine sodique n’est jamais complètement neutralisée (environ 60 % au maximum).

Il est important que de continuer à recevoir des injections de ENOXAPARINE EG® jusqu’à ce que le médecin décide de les arrêter.
Si le patient arrête le traitement, il pourrait développer un caillot sanguin qui peut être très dangereux.

Changement de médicament anticoagulant

• Passage d’un traitement par ENOXAPARINE EG® à des anticoagulants appelés antivitamines K (comme la warfarine). Le médecin demandera au patient de faire des analyses de sang appelées INR et vous indiquera à quel moment arrêter ENOXAPARINE EG®.
• Passage d’un traitement par des anticoagulants appelés antivitamines K (comme la warfarine) à ENOXAPARINE EG®. Arrêter de prendre l’antivitamine K. Le médecin demandera au patient de faire des analyses de sang appelées INR et vous indiquera à quel moment commencer ENOXAPARINE EG®.
• Passage d’un traitement par ENOXAPARINE EG® à un traitement par anticoagulant oral direct. Arrêter de prendre ENOXAPARINE EG®. Commencer à prendre l’anticoagulant oral direct dans les 2 heures précédant le moment où le patient aurait dû recevoir l’injection suivante, puis continuer le traitement normalement.
• Passage d’un traitement par anticoagulant oral direct à ENOXAPARINE EG® Arrêter de prendre l’anticoagulant oral direct. Attendre 12 heures après la dernière dose de l’anticoagulant oral direct avant de commencer le traitement par ENOXAPARINE EG®.

Se reporter au RCP pour une information complémentaire

Généralités
L’énoxaparine sodique n’est pas interchangeable (unité pour unité) avec d’autres HBPM. Ces médicaments diffèrent par leurs procédés de fabrication, leurs poids moléculaires, leurs activités anti-Xa et anti-IIa spécifiques, leurs unités, leurs posologies et leur efficacité clinique et sécurité d’emploi. Cela se traduit par des différences au niveau de leurs propriétés pharmacocinétiques et activités biologiques associées (par ex., activité antithrombine et interactions avec les plaquettes).
Par conséquent, une attention particulière et un respect des règles de bon usage spécifiques à chaque médicament sont nécessaires.

Antécédents de TIH (> 100 jours)
L’utilisation d’énoxaparine sodique chez les patients ayant des antécédents de TIH à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d’anticorps circulants est contre-indiquée. Les anticorps circulants peuvent persister plusieurs années.
L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients ayant des antécédents (> 100 jours) de thrombopénie induite par héparine sans anticorps circulants. La décision d’utiliser de l’énoxaparine sodique dans de tels cas doit être prise uniquement après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque et après avoir envisagé des alternatives thérapeutiques non hépariniques (par ex., danaparoïde sodique ou lépirudine).

Surveillance de la numération plaquettaire
Chez les patients atteints d'un cancer avec une numération plaquettaire inférieure à 80 g/L, un traitement anticoagulant ne peut être envisagé qu'au cas par cas et une surveillance étroite est recommandée.

Le risque de TIH médiée par des anticorps existe également avec les HBPM. En cas de survenue de thrombopénie, elle se manifeste généralement entre le 5e et le 21e jour après le début du traitement par énoxaparine sodique.

Le risque de TIH est plus élevé chez les patients postopératoires et principalement après une intervention cardiaque ainsi que chez les patients atteints de cancer.

Il est donc recommandé de réaliser une numération plaquettaire avant l’instauration du traitement par énoxaparine sodique, puis régulièrement par la suite au cours du traitement.
En cas de symptômes cliniques suggérant une TIH (tout nouvel épisode de thromboembolie artérielle et/ou veineuse, toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection, toute réaction allergique ou anaphylactoïde sous traitement), une numération plaquettaire doit être réalisée. Les patients doivent être informés que ces symptômes peuvent survenir et dans ce cas, ils doivent en informer leur médecin traitant.

En pratique, si une diminution significative confirmée de la numération plaquettaire est observée (30 à 50 % de la valeur initiale), le traitement par énoxaparine sodique doit être immédiatement interrompu et relayé par un autre traitement anticoagulant non héparinique.

Hémorragie
Comme avec d’autres anticoagulants, des saignements peuvent se produire dans n’importe quel site. En cas de saignement, l’origine de l’hémorragie doit être recherchée et un traitement approprié doit être instauré.

L’énoxaparine sodique, comme tout autre anticoagulant, doit être utilisée avec prudence dans les situations associées à un risque accru de saignement telles que décrit dans le RCP.

Tests biologiques
Aux doses utilisées pour le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse, l’énoxaparine sodique n’a pas d’influence significative sur le temps de saignement, les tests de coagulation sanguine globale, l’agrégation plaquettaire et sur la liaison du fibrinogène aux plaquettes.

À des doses plus élevées, des augmentations du temps de céphaline activée (TCA) et du temps de coagulation activée (ACT) peuvent se produire.

Anesthésie rachidienne/péridurale ou ponction lombaire
Les anesthésies rachidiennes/péridurales ou les ponctions lombaires ne doivent pas être pratiquées dans les 24 heures suivant l’administration d’énoxaparine sodique à des doses curatives.

Si le traitement anticoagulant est administré dans le cadre d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une ponction lombaire, un suivi fréquent doit être mis en place afin de déceler tout signe et symptôme d’une atteinte neurologique, tel qu’une douleur dorsale au niveau de la colonne vertébrale, des déficits moteurs et sensoriels (engourdissement ou faiblesse au niveau des membres inférieurs), un dysfonctionnement des intestins et/ou de la vessie. Les patients doivent être informés qu’ils doivent signaler immédiatement tout signe ou symptôme décrit ci-dessus.

Pour plus d'information se référer au RCP.

Nécrose cutanée/Vascularite cutanée
Des cas de nécrose et de vascularite cutanées ont été signalés avec des HBPM et doivent conduire à un arrêt rapide du traitement.

Procédures de revascularisation coronaire percutanée
Afin de minimiser le risque de saignement suite à une procédure vasculaire pendant la prise en charge d’un angor instable, d’un NSTEMI et d’un STEMI aigu, les intervalles de temps recommandés entre les doses d’injection d’énoxaparine sodique doivent être respectés précisément. Pour plus d'information se référer au RCP.

Endocardite infectieuse aiguë
L’utilisation d’héparine n’est généralement pas recommandée chez les patients atteints d’endocardite infectieuse aiguë en raison du risque d’hémorragie cérébrale. Si une telle utilisation est considérée comme étant absolument nécessaire, la décision doit être prise uniquement après une évaluation prudente du rapport bénéfice-risque.

Femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques
Des cas isolés de thrombose de valves ont été rapportés post-commercialisation chez des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques traitées par énoxaparine sodique en thromboprophylaxie. Les femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques peuvent être à haut risque thromboembolique.

Patients âgés
Aucune tendance d’augmentation des saignements n’est observée chez les patients âgés traités à doses prophylactiques. Les patients âgés (en particulier les patients âgés de 80 ans et plus) pourraient présenter un risque accru de complications hémorragiques aux doses thérapeutiques. Une surveillance clinique étroite est recommandée, et une diminution de la posologie chez les patients âgés de plus de 75 ans traités pour un STEMI pourraient être envisagées.

Insuffisance rénale
Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l’exposition à l’énoxaparine est augmentée, associée à une élévation du risque de saignement. Chez ces patients, une surveillance clinique étroite est recommandée, et une surveillance biologique par la mesure de l’activité anti-Xa pourrait être envisagée.

En raison du manque de données dans cette population, l’énoxaparine sodique n’est pas recommandée chez les patients atteints d’une insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine < 15 mL/min) en dehors de la prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse.

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/min), il est recommandé d’ajuster la posologie pour les traitements curatif et prophylactique, en raison d’une exposition à l’énoxaparine sodique significativement augmentée.

Aucun ajustement posologique n’est recommandé chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min) et légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 mL/min).

Insuffisance hépatique
L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique, en raison du risque augmenté de saignements. Une adaptation de la posologie, sur la base d’une surveillance de l’activité anti-Xa, n’est pas fiable chez les patients avec une cirrhose hépatique et n’est pas recommandée

Patients de faible poids
Une augmentation de l’exposition à l’énoxaparine sodique avec des doses prophylactiques (non ajustées en fonction du poids) a été observée chez des femmes et des hommes de faible poids corporel (< 45 kg et < 57 kg respectivement), ce qui pourrait augmenter le risque hémorragique. Une surveillance clinique étroite est donc recommandée chez ces patients.

Patients obèses
Les patients obèses ont un risque thromboembolique plus élevé. La sécurité d’emploi et l’efficacité des doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC > 30 kg/m2) n’ont pas été entièrement déterminées et il n’existe aucun consensus sur l’ajustement de la posologie. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout signe ou symptôme de maladie thromboembolique.

Hyperkaliémie
Les héparines peuvent supprimer la sécrétion surrénale d’aldostérone et entraîner une hyperkaliémie, en particulier chez les patients atteints de diabète, présentant une insuffisance rénale chronique, une acidose métabolique préexistante, prenant des médicaments connus pour augmenter les taux de potassium. Les taux plasmatiques de potassium doivent être régulièrement surveillés, en particulier chez les patients à risque.

Pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (PEAG)
Des pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (PEAG) ont été rapportées avec une fréquence inconnue en association avec le traitement par énoxaparine. Au moment de la prescription, les patients doivent être informés des signes et des symptômes et doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour détecter ces réactions cutanées. Si des signes et des symptômes évocateurs de ces réactions apparaissent, l'énoxaparine doit être arrêtée immédiatement et un traitement alternatif doit être envisagé (le cas échéant).

Sodium
Pour les patients recevant des doses supérieures à 210 mg/jour, ce médicament contient plus de 24 mg de sodium par dose. Cela équivaut à 1,2 % de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium pour un adulte.

Conduite de véhicules et de machines
L’énoxaparine sodique n’a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

Pour une information complète, se référer au RCP.